< 가정통신문 2019 – 6 호 >

“더불어 살아가는 창의적인 일동인 육성”
	가 정 통 신 문	Reliable 믿을만한 사람 Responsible 책임지는 사람 Respectable 존경받는 사람
우)480-851 경기도 포천시 일동면 화동로 1079번길 28 교무실(031)532-3815 FAX(031)532-4815

학생건강실태 조사를 위한 가정통신문

만물이 생동하는 새봄을 맞이하여 댁내 두루 평안하시길 바랍니다. 학생들의 효율적인 건강관리와 응급상황 발생 시 신속한 대처를 위하여 학생의 건강상태와 연락처를 정확하게 파악하고자 합니다. 본 자료는 학생의 건강상담과 추후관리 외의 목적으로는 사용되지 않으니, 학생의 건강한 학교생활을 위하여 아래 사항을 잘 읽어보시고 건강상태에 대해 구체적으로 기록해 주십시오. 특별한 주의나 비밀유지가 필요한 경우에는 보건실(학교대표번호 070-4421-2114)로 직접 연락을 주시기 바랍니다.

1. 건강조사 설문지 (3월 6일 수요일까지 담임선생님께 제출해주세요.)

학년	반	번호	이름	혈액형			응급상황 시 전화번호
							보호자 1 (관계: )
자주 이용하는 병,의원			병원명 : ☎				보호자 2 (관계: )
1. 자녀가 과거에 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 해당란에 표시를 하고, 구체적인 질병명을 써주십시오.
질환명					완치	치료중		질병명(구체적으로)
알레르기 질환(음식 포함)
아토피피부염 ,천식등
내과질환 (심장병, 신장질환, 결핵, 혈우병, 간염, 악성종양 등)
난청, 중이염, 축농증, 알레르기성 비염 등
선천적 또는 사고로 인한 운동장애
수술한 경우 및 기타 질환
▶ 자녀가 현재 치료중인 질병, 선천성 질환 및 과거병력으로 자녀의 건강관리를 위해 학교에서 유의해야 할 사항이 있으면 질병명, 진료병원, 진료내용 등을 꼭 적어주십시오.(특히, 알레르기나 약에 대한 부작용이 있는 경우 꼭 기입함)

2. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 학생 자신에게 해당되는 질문의 “예”,“아니오”에 “⋁”표시를 하고 “예”에 답한 경우 해당하는 내용을 자세히 적어주십시오.
항목	내용		예	아니오	내용
식생활/ 신체활동	아침 식사는 어떻게 먹습니까? ① 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 거의 먹지 않음				․
	지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?				․
TV, 인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 보십니까?				․
	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 합니까?				․
가정 및 학교 생활	우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 줍니까?				왜:
	가정(가족)내의 문제가 걱정이 됩니까?				무엇이:
	자주 맞는다고 생각합니까?				누구에게:
	싫은 느낌인데도 내 몸을 너무 자주 만지는 사람이 있습니까?				누가:
	집을 나가고 싶은 때가 자주 있습니까?				언제: 왜:
	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힙이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?				누구로부터:
	돈을 빼앗는 친구가 있습니까?				누가:
	주변에서 자주 매를 맞거나 폭력으로 인해 안전을 위협받고 있습니까?				누구로부터:
흡연 음주 약물	지난 1년 동안 담배를 피운 적이 있습니까?				언제:
	지난 1년 동안 술을 마신 적이 있습니까?				언제:
	같이 사는 사람 중에 담배나 술을 너무 해서 걱정되는 사람이 있습니까?				누구:
사회성/ 정신 건강	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?				언제: 왜:
	모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?				왜:
	외롭고 우울한 경우가 자주 있는 것 같습니까?				언제: 왜:
	화가 나면 난폭한 행동을 합니까?				왜:
	차분하지 못하고 주변에 방해가 되는 경우가 있을 정도로 지나치게 활동적입니까?				왜:
	자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있습니까?				언제: 왜:
고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶습니까?					구체적으로
선생님께 하고 싶은 말

2. 응급환자 관리 안내

◎ 학교 내 응급환자 관리에 대한 동의서 ◎

◆ 응급상황 발생시

- 병원 의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상> 등으로 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님(보호자)께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. 단, 응급상황이거나 연락이 안 될 경우 인근병원이나 119구조대, 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송함에 동의합니다.

□ 예         □아니오

◆ 개인정보 수집∙이용 목적：학생건강상태조사, 응급이송 및 보건일지 기록, 건강검사

∘ 보유 및 이용기간 : 2019.03.수집일~ 2020.02.28 이용 후 파기

∘ 위의 개인정보 수집∙이용에 동의합니다.                                □ 예         □아니오

∘ 민감정보(질환 등) 수집∙이용에 동의합니다.                             □ 예         □아니오

(※ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.)

2019년  3월    일             보호자:                (서명)

2019년 3월 5일

일 동 고 등 학 교 장